Konzentriertes KCL kann bei falscher Verabreichung fatale Folgen für die Patientensicherheit haben. Die damit verbundenen Risiken sind bekannt. Zu schnell infundierte oder zu hoch konzentriert verabreichte KCL-Infusionen können innerhalb weniger Sekunden/Minuten zu Herzrhythmusstörungen bis hin zu Kammerflimmern führen. Deshalb zählt KCL zu den Hochrisiko-Medikamenten.
Die Schweizer Stiftung für Patientensicherheit hat Meldungen aus ihrem Fehler-Meldesystem CIRRNET ausgewertet und veröffentlichte nun eine Sicherheitsempfehlung (Quick-Alert) zum Umgang mit konzentrierten Elektrolyt-Lösungen, die gemeinsam mit Experten und in Anlehnung an die international bestehenden Alerts der WHO, der National Patient Safety Agency des NHS, des Institute for Safe Medication Practices Canada (ISPM) und der Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare entwickelt worden ist.
Der Gefahr bei der Verwendung von konzentrierten Elektrolyt-Lösungen liegen drei Fehlertypen zugrunde.
1. Verwechslung der Ampulle mit einer sehr ähnlich aussehenden Ampulle.
2. Zubereitung der Elektrolyt‐Infusion mit der falschen Dosierung der Zusätze.
3. Zu schnelles Infundieren von Elektrolyt-Lösungen durch frei hängende Infusionen.
Alle Mitarbeiter, die in den Medikationsprozess involviert sind, sollten regelmäßig in speziellen Schulungen auf die Risiken, die mit der Verschreibung, Zubereitung und der Verabreichung von konzentrierten Elektrolyt-Lösungen verbunden sind, hingewiesen werden.
>>> zur Sicherheitsempfehlung (Quick-Alert Nr. 13) (pdf, 178 KB) <<<
