Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Pflegepersonalbesetzung von Intensivstationen

Einleitung
Im Rahmen der Qualitätssicherung haben sich die Kliniken in Deutschland schon vor einigen Jahren auf den Weg gemacht, Leistungspotentiale zu beschreiben. In diesem Kontext stehen u. a. auch Leitbilder vieler Kliniken, die dem Patienten eine hochwertige und sichere Versorgung anbieten und versprechen. Parallel wurde seit spätestens 2005 die Finanzierung für Krankenhäuser mit einem fallpauschalierenden Entgeltsystem (Diagnosis Related Groups, DRG’s) verändert. Dieses hat alle Kliniken bundesweit und regional unterschiedlich in die Situation gebracht, Strukturen und Prozesse zu analysieren und schließlich nicht unerhebliche Einsparungen vorzunehmen. Diese haben zu starken Stellenreduktionen in der Krankenpflege und insbesondere in den Handlungsfeldern von Intensivpflege und Anästhesie geführt.
Parallel zeigt eine Stichprobe des Deutschen Instituts für Angewandte Pflegeforschung (DIP) auf, dass im Jahr 2012 im Durchschnitt 3,6% der Stellen nicht besetzt waren.
Aus diesem Grund sorgt sich die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. (DGF) um eine gute und sichere Versorgung der Intensivpatienten in Deutschland. Folgende Fragen stehen für unsere Fachgesellschaft im Vordergrund:

    1. Wie viele Intensivbetten gibt es in Deutschland?
    2. Wie viele Pflegende gibt es für diese Intensivbetten?
    3. Wie hoch ist der prozentuale Anteil der Fachpflegenden auf den Intensivstationen?
    4. Reicht die aktuelle Personalbesetzung auf den Intensivstationen für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung aus oder besteht bereits ein potentielles Risiko in der Versorgung?

 
Entwicklungen im Gesundheitssystem
Mit der Betrachtung der strukturellen und organisationsbezogenen Änderungen fallen folgende Aspekte besonders auf:

  • Die Zahl der Kliniken hat sich von 1991 mit 2 411 Einrichtungen auf 2.064 im Jahr 2010 reduziert. Demnach sind 347 Krankenhäuser (14 %) abgebaut worden.
  • Zeitgleich wurde die Zahl der Betten von 665.565 auf 502.749 gesenkt.
  • Politisch geplant ist, dass weitere 300 Kliniken geschlossen werden.
  • Seit 1991 hat die Zahl des ärztlichen Personals in Vollkräften dargestellt um gut 41 % zugenommen, während beim nichtärztlichen Personal allerdings fast 13 % der Vollkräfte abgebaut wurden.
  • Die Anzahl der Vollzeitstellen in der Pflege ist im gleichen Zeitraum von 326.082 auf 306.213 (9,3%) minimiert worden.
  • Trotz des Bettenabbaus wurden in dieser Zeit rund 2 Mill. Patienten mehr versorgt.
  • Konkret bedeutet dies:
    1991 wurden in 2411 Krankenhäusern rund 14,6 Mill. Patienten in 204.204 Krankenhausbetten versorgt.
    • Die durchschnittliche Verweildauer betrug 14 Tage.
    • die Bettenauslastung lag bei 84,1%.
    2010 wurden in nur noch 2.064 Kliniken 18,1 Mill. Patienten in 142.000 Betten versorgt.
    • Dieses Plus an 3,5 Mill Patienten hatte eine durchschnittliche Verweildauer von 7,9 Tagen im Krankenhaus zur Folge.
    • Die Bettenauslastung betrug 2010 77,4%.

  • Die reduzierte Bettenauslastung ist darauf zurückzuführen, dass seit 2002 ambulante Operationszentren gegründet worden sind. Da vielfach diese ambulanten Operationszentren an Kliniken angesiedelt wurden, sind die Mitarbeiter der Kliniken nun auch hier tätig geworden ohne, dass der Personalschlüssel angepasst worden ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Anzahl der ambulanten Operationen von 575.600 auf 1,868 Millionen angestiegen ist.
  •  
    Festzuhalten ist demnach:

  • Die Zahl der behandelten Patienten zwischen 1991 und 2010 ist um fast 25 % angestiegen und im gleichen Zeitraum wurde die durchschnittliche Verweildauer fast halbiert, womit eine deutliche Arbeitsverdichtung für die vorhandenen Pflegenden zu verzeichnen ist.
  • Bis zum Jahr 2030 werden voraussichtlich nochmals weitere zwei Millionen Patienten pro Jahr mehr versorgt werden müssen (Statistisches Bundesamt 2010).
  • Gleichzeitig steigt die Zahl der Menschen in extremen Altersgruppen, mit Multimorbidität und mit aufwendiger diagnostischer, pflegerischer und therapeutischer Versorgung weiter an.
  •  
    Welche Bedeutung hat das für die Intensivpflege?

  • Die Zahl der Kliniken mit ausgewiesenen Betten für die intensivmedizinische Versorgung sank zwischen 2002 und 2010 um 7,7% (von 1.351 auf 1.247).
  • Parallel stieg die Anzahl der Intensivbetten von 2002 (23.113 Betten) bis 2010 auf 24.794. Bis 2012 ist die Anzahl nochmals auf 26.162 weiter gewachsen.
  • Im gleichen zeitlichen Zusammenhang (bis 2010) sind die Behandlungsfälle auf Intensivstationen um 148.989 (7,84%) auf 2.049.888 gestiegen.
  • Gemäß einer Analyse des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung (DIP 2012) beträgt die Grundausstattung der Intensivstationen mit Pflegepersonal im Durchschnitt 2,1 Vollzeitstellen pro Patientenbett.
  • Gemäß der Anzahl von 24.794 Intensivbetten im Jahr 2010, einer durchschnittlichen Ausfallquote des Pflegepersonals von rund 22 % und der Forderung nach einer geforderten Mindestbesetzung von 1:2 (DGF 2007, DIVI 2013) wären 61.412 Pflegende erforderlich gewesen, um die Versorgung der Patienten sicher zu stellen. Tatsächlich standen aber nur 52.067 Vollzeitkräfte in den Kliniken zur Verfügung. Das entspricht in 2010 bereits einem Defizit von 9.345 Stellen.
  • Die Folge ist eine enorme Arbeitsverdichtung des auf den Stationen tätigen Pflegepersonals.
  •  
    Festzuhalten ist weiterhin:

  • Das Durchschnittsalter der Patienten auf der Intensivstation ist deutlich gestiegen und die Patienten sind vermehrt multimorbid.
  • Die medizinische Versorgung ist immer komplexer geworden.
  • Eine bestmögliche medizinische Versorgung ist nicht altersbegrenzt.
  • Die Pflegezeit pro Patient ist durch den Anstieg der zu betreuenden Patienten deutlich reduziert worden.
  • Die Zahl der Pflegenden in Teilzeit hat sich deutlich erhöht.
  • Die Belastungsfaktoren haben sich massiv erhöht:
    • In fast jeder dritten Intensivstation (30,8%, vgl. DIP) können die Pausenzeiten nicht regelmäßig eingehalten werden.
    • In mehr als jeder vierten Einrichtung (28,6%) können vereinbarte Ruhezeiten (z.B. an Wochenenden/ dienstplanmäßiges Frei – siehe DIP) nicht eingehalten werden.
  • Immer mehr Intensivpflegende suchen sich andere Handlungsfelder oder verlassen die Intensivstation.

  • Die Krankheitsrate bei den Pflegenden ist sowohl aus physischen als auch psychischen Gründen gestiegen.
  • Die Rate der an einer Fachweiterbildung teilnehmenden Personen ist wegen mangelnder Besetzung der Stellenpläne rückläufig.
  • Das Interesse an dem Handlungsfeld der Intensivpflege ist geringer geworden.
  • Die Bezahlung wird als nicht mehr angemessen erachtet.
  •  
    Nationale als auch internationale Studien (siehe Abb. 2) belegen inzwischen zahlreiche qualitative Mängel in der Patientenversorgung. Dazu gehören u.a.:

  • Mängel in der Hygiene mit der Folge vermehrter nosokomialer Infektionen
  • Fehler in der Medikamentenapplikation
  • Verspätete Analgesie
  • Sekundärschäden wie z.B. erhöhte Thrombose- und Dekubitusraten, die zu vermehrten unnötigen Kosten führen
  • Fixierungen von Patienten auf Grund von Personalmangel, die zusätzlich zu ethischen Konflikten führen und die strafrechtlich verfolgbar sind.
  •  
    Diese Beobachtungen sind identisch zu denen der Analyse des DIP, die noch weitere Defizite aufweisen:

    Abb. 1 Isfort M. et al. Pflegethermometer 2012
    Abb. 1 Isfort M. et al. Pflegethermometer 2012. Deutsches Institut für Angewandte Pflegeforschung (DIP)

    In diesem Kontext steht u.a. auch die RICH-Nurse-Studie, in der aufgezeichnet wird, dass spezifische notwendige Maßnahmen nicht von Pflegefachpersonen durchgeführt wurden, obwohl sie notwendig und nützlich gewesen wären, aber wegen mangelnder zeitlicher, fachlicher oder personeller Ressourcen nicht durchgeführt werden konnten.
    Die Studie zeigt auch die Interdependenz von Angemessenheit der Stellenbesetzung und Fachkompetenz sowie der Zusammenarbeit im Pflegeteam und mit Ärzten.

    Intensivpflegende übernehmen immer mehr hoch komplexe intensivpflegerische Handlungsfelder, zu denen nachfolgende gehören:

  • Betreuung von z.B. Patienten mit Delir und antideliranter Therapie (hohe Letalitätsrate bei fehlender Erkennung und Begleitung)
  • Führung des Patienten im Weaningprozess
  • Planung und Durchführung der notwendigen Frühmobilisation
  • Steuerung der Analgosedierung
  • Durchführung und Überwachung der klinischen Ernährungstherapie
  • Früherkennung von Sepsis
  • Integration und Beratung von Angehörigen im Pflegeprozess
  • Begleitung der Patienten und Angehörigen im Sterbeprozess.
  •  
    In Deutschland liegen – anders als in den meisten anderen europäischen Ländern – keine signifikanten Daten im Gesundheitswesen insbesondere zur Qualifikation der Pflegenden und zur personellen Ausstattung an zentraler Stelle vor. Für die Analyse des Zusammenhangs von Pflegekomplexität und Personalbesetzung fehlen ebenso verlässliche Daten wie zu Datenerhebungen in Bezug auf die Ergebnisqualität der Patientenversorgung. Das bedeutet, dass die Güte der Versorgungsqualität schwer beurteilbar ist, obwohl das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits im Jahr 2006 auf dieses Defizit hingewiesen hat.
    Insofern können derzeitig (nur) die Ergebnisse des Pflegethermometers 2012 genutzt und in Analogie zu internationalen Studienergebnissen Rückschlüsse und Prognosen aufgestellt werden, die die potentielle Gefährdung der Patienten auf Intensivstationen darstellt.
    Aus der Analyse des DIP geht hervor, dass „die Patientensicherheit teilweise gefährdet und für die Patienten mit erhöhten Risiken verbunden ist.“ Dazu gesellt sich, dass „nur 21,5 Prozent der befragten Leitungskräfte der Aussage zustimmten, dass in jeder Schicht eine ausreichende Anzahl an examinierten Pflegenden anwesend ist, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten.“
    Bei Betrachtung zahlreicher internationaler Studien zeigt sich ein sehr konkreter Zusammenhang zwischen Kompetenz und Menge des Pflegepersonals gegenüber der Häufigkeit von aufgetretenen Komplikationen und Schäden, die nachfolgend in einer kleinen Auswahl gegenübergestellt sind:

    Abb. 2 Risiken bei Personalmangel
    Wissenschaftlich nachgewiesene Komplikationsrisiken bei Personalmangel (Autoren)

  • Mangelhafte Früherkennung von Komplikationen (Aiken et al. 2002)
  • Pneumonie / Lungenembolie/ Gastrointestinale Blutungen
    (Amaravadi, Dimick et al. 2000; Kovner et al. 2002)
  • Wundinfektion / Sepsis (McGillis/Doran/Pink 2004 et al.)
  • Reintubation (Cho et al. 2003)
  • Venenthrombose (Needleman et al. 2002, 2006)
  • Dekubitus / Harnwegsinfektion (Kovner et al. 2002; Cho et al. 2003; Mark et al. 2004)
  • Medikationsfehler (Blegen/Vaughn 1998)
  • Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study (Aiken L H, Sloane D M, Bruyneel L, Van den Heede K et al.)
  •  
    Aiken et al konnten in einer Studie von 2014 deutlich diesen Effekt zeigen, dass das Risiko von Komplikationen steigt, wenn weniger qualifiziertes Personal vor Ort anwesend ist. Auf deutschen Intensivstationen finden wir immer weniger Personal und dies ist zu einem immer höheren Anteil nicht fachweitergebildet. Damit steigt das Risiko vermeidbarer Komplikationen für Patienten auf den Intensivstationen deutlich.

    Im Sinne einer qualitativ hochwertigen und sicheren Versorgung fordert die DGF von daher eine Quote von 70% Fachpflegepersonal mit einer 2-jährigen Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie auf den Intensivstationen. Diese Gruppe an Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern muss folgerichtig über alle Dienste gleich verteilt werden, um eine qualitativ hochwertige Versorgung jeder Zeit sicher zu stellen.
    Die Annahme, dass nachts „weniger Wichtiges“ auf den Intensivstationen geschieht und dass damit unseres Erachtens eine fehlerhafte Dienstplanung mit weniger kompetentem Personal erfolgt, hat Bienstein (2014) bereits widerlegt. In der Nacht fehlen im Gegenteil die obligaten Verzahnungen der interdisziplinären Versorgungsprozesse, sind weniger Menschen in ihren Funktionen verfügbar, sodass in diesem Zeitrahmen auf Seiten des Pflegepersonals eine höhere Kompetenz verlangt werden muss, um selbstständig Probleme zu erkennen und adäquate (Be-)Handlungsmaßnahmen rechtzeitig einzuleiten.

    Es ist an der Zeit, die notwendigen Schritte einzuleiten und dafür Sorge zu tragen, dass Prognosen über schwere Fehler in der Versorgung von Intensivpatienten mit dauerhaften oder im schlimmsten Fall letalen Schäden nicht eintreten werden.

    Aus den bisher dargestellten Gründen fordert die DGF:

  • pro Schicht mindestens eine Pflegende für zwei Patienten,
  • darüber hinaus:
    • für Patienten mit aufwendigen organunterstützenden Interventionen wie Beatmung, Dialyse, Leber- und Herzersatzverfahren sowie Reanimation pro Patient eine zusätzliche Pflegende pro Schicht
    • für Patienten mit hoch komplexen Versorgungsanforderungen eine zusätzliche Pflegende pro Schicht
    • zusätzliche Stellen für Leitungs-, Schulungs- und administrative Aufgaben

     
    Für die Arbeitsgruppe:
    Manuela Weidlich, Reinhard Schmitt, Willi Peter, Ingo Kühn, Arnold Kaltwasser, Robert Green, Lothar Ullrich, Dietmar Stolecki

     
    Literatur

    Aiken L H, Clarke S P, Cheung R B, Sloane D M, Silber J H. (2003). Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. Jama: the Journal of the American Medical Association, 290(12), 1617-1623

    Aiken L H, Clarke S P, Silber J H, Sloane D. (2003). Hospital nurse staffing, education, and patient mortality. LDI Issue Brief, 9(2), 1-4

    Aiken L H, Sloane D M, Bruyneel L, Van den Heede K et al. for the RN4CAST consortium.
    The Lancet – 24 May 2014 (Vol. 383, Issue 9931, Pages 1824-1830) DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62631-8. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study

    Amaravadi RK, Dimick JB, Pronovost PJ, Lipsett PA. (2000). ICU nurse-to-patient ratio is associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensive Care Medi cine, 26, 1857-1862

    Bienstein C. (2014) Nachts im Krankenhaus. Die Schwester Der Pfleger. 53. Jahrg. 5/14. 428-433

    Blegen MA; Vaughn TA (1998): A multisite study of nurse staffing and patient occurences. In: Nursing Economics 16: 196-203

    Braun B. (2011): Einfluss der DRGs auf Arbeitsbedingungen und Versorgungsqualität von Pflegekräften im Krankenhaus – Ergebnisse einer bundesweiten schriftlichen Befragung repräsentativer Stichproben von Pflegekräften an Akutkrankenhäusern in den Jahren 2003, 2006 und 2008. Bremen: Univ. Artec Forschungszentrum Nachhaltigkeit (artec-paper, 173)

    Cho S H. (2001). Nurse staffing and adverse patient outcomes: A systems approach. Nursing Outlook, 49(2), 78-85

    Cho S H, Ketefian S, Barkauskas VH, Smith DG. (2003). The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nursing Research, 52, 71-79

    Deutsches Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) (Hrsg.) (2011): Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen – Hintergrundtexte. Verabschiedet mit Beschluss des Präsidiums der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) vom 30.11.2010

    Dimick JB, Swoboda SM, Pronovost PJ, Lipsett PA. (2001). Effect of nurse-to-patient ratio in the intensive care unit on pulmonary complications and resource use after hepatectomy. American Journal of Critical Care, 10, 376-382

    Grünewald M, Hohenegger M (2008): Überleben nach akutem Herz-Kreislauf-Stillstand in der Nacht und an Wochenenden im Krankenhaus. Intensiv, 16 (4) 221-223

    Isfort M; Weidner F. et al. (2010): Intensivpflege unter Druck. PflegenIntensiv 7 (3), S. 6–11

    Isfort M, Weidner F. Pflege-Thermometer 2012. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung auf Intensivstationen im Krankenhaus. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V.
    Isfort M. (2013) Einfluss der Personalausstattung auf Pflege und Patientenversorgung in deutschen Intensivstationen Med Klin Intensivmed Notfmed 2013 108:71–77 DOI 10.1007/s00063-012-0207-x

    Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2006): Arbeitspapier: Zusammenhang zwischen Pflegekapazität und Ergebnisqualität in der stationären Versorgung. Eine systematische Übersicht.

    Kliger J, Blegen MA, Gootee D, O’Neil E. Empowering frontline nurses: a structured intervention enables nurses to improve medication administration accuracy. Jt Comm J Qual Patient Saf 2009; 35: 604– 612

    Kovner C, Jones C, Zhan C, Gergen PJ, Basu J. (2002). Nurse staffing and postsurgical adverse events: An analysis of administrative data from a sample of u. S. Hospitals, 1990-1996. Health Services Research, 37(3), 611-629

    Lucero, R. J.; Lake, E. T.; Aiken, L. H. (2010): Nursing care quality and adverse events in US hospitals. In: J Clin Nurs 19 (15-16), S. 2185–2195

    Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. (2002). Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. The New England Journal of Medicine, 346(22), 1715-1722

    Needleman J, Buerhaus P, Stewart M, Zelevinsky K, Mattke S. (2006). Nurse-staffing in hospital: Is there a business case for quality. Health Affairs, 25, 204-211

    Needham, D. M. (2010): Patient safety, quality of care, and knowledge translation in the intensive care unit. In: Respir Care 55 (7), S. 922–928

    Schubert, M.; Clarke, S. P.; Glass, T. R.; Schaffert-Witvliet, B.; Geest, S. de (2009): Identifying thresholds for relationships between impacts of rationing of nursing care and nurse- and patient-reported outcomes in Swiss hospitals: a correlational study. In: Int J Nurs Stud 46 (7), S. 884–893

    Simon M. (2010). Das Entscheidungssystem im G-DRG-System. Eine Untersuchung zu institutionellen Strukturen und Prozessen der Entscheidungsfindung im DRG‐Fallpauschalensystem für Krankenhäuser

    Simon M.. Personalabbau im Pflegedienst der Krankenhäuser. Hintergründe – Ursachen – Auswirkungen. Bern: Hans Huber; 2008

    Simon M. Modellrechnung zur Schätzung der gegenwärtigen Unterbesetzung im Pflegedienst der Krankenhäuser. Online unter:
    http://f5.hs-hannover.de/fileadmin/media/doc/pp/Modellrechnung_Unterbesetzung.pdf. Zugriff am 11.05.2014

    Sinopoli D J, Needham D M, Thompson D A, Holzmueller C G, Dorman T, Lubomski L H. et al. (2007): Intensive care unit safety incidents for medical versus surgical patients: a prospective multicenter study. In: J Crit Care 22 (3), S. 177–183